Регистрационный №		от		

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

(полное и сокращенное наименование организации, организационно-правовая форма)	
Местонахождение организации		
	(юридический адрес)	
	
телефон		факс		электронная почта		

Прошу продлить   срок   действия   лицензии   № __________________ от ____________________ на срок ___________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на обособленном (-ых) подразделении (-ях) в  соответствии с приложением к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции.
(нужное подчеркнуть)	

Перечень прилагаемых к заявлению документов:
1.	Копия документа об уплате государственной пошлины за продление срока действия лицензии		
лист.	
2.	Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции		лист.	

Уведомление о принятом решении о продлении срока действия лицензии либо об отказе в ее продлении   прошу  вручить  или  направить  почтовым  отправлением  или  в  форме электронного 
(нужное подчеркнуть)
документа по следующему адресу:		

Сведения, указанные в заявлении о продлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными требованиями, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
алкогольной продукции

(полное и сокращенное наименование организации,	
	
организационно-правовая форма)	

Прошу продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях):
(нужное подчеркнуть)

1. Обособленное подразделение		,	
	(наименование обособленного подразделения)		
расположенное по адресу		
	.	
Принадлежность занимаемых площадей		
	;	
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)	
площадь помещения (кв.м)		;	
наличие контрольно-кассовой техники		.	

2. Обособленное подразделение		,	
	(наименование обособленного подразделения)		
расположенное по адресу		
	.	
Принадлежность занимаемых площадей		
	;	
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)	
площадь помещения (кв.м)		;	
наличие контрольно-кассовой техники		.	

3. Обособленное подразделение		,	
	(наименование обособленного подразделения)		
расположенное по адресу		
	.	
Принадлежность занимаемых площадей		
	;	
(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)	
площадь помещения (кв.м)		;	
наличие контрольно-кассовой техники		.	

Сведения, указанные в приложении к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.

(должность)		(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)	
М.П.